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手术取精

作者:谷龙杰 来源:人民卫生出版社 2015-08-28 17:38:58

核心提示: 1.2 手术取精无精子症患者的精液中没有精子,是男性不育的严重类型。根据病因的不同,可分为梗阻性无精子症 (obstructive azoospermia ,OA)和非梗阻性无精子症(non-obstru

      1.2 手术取精qZB试管婴儿网

无精子症患者的精液中没有精子,是男性不育的严重类型。根据病因的不同,可分为梗阻性无精子症 (obstructive azoospermia ,OA)和非梗阻性无精子症(non-obstructive azoospermia ,NOA)。梗阻性无精子症患者常具有正常的生精功能,无精子症的主要原因是输精管道的梗阻妨碍了精子的排出,导致精液中没有精子;而非梗阻性无精子症患者的输精管道往往是通畅的,无精子症的主要原因是睾丸生精功能严重受损或完全丧失。  qZB试管婴儿网

除了少数梗阻性无精子症患者可以通过输精管道重建手术(输精管吻合术、输精管附睾吻合术、 经尿道射精管切开术等)而治愈之外,大多数无精子症患者,包括非梗阻性无精子症以及不能手术或手术失败的梗阻性无精子症患者,在过去是无法得到有效治疗的。ART的应用为此类男性不育患者的治疗开辟了新的途径,1985年首次有文献报道采用显微附睾精子抽吸术(microsurgical epididymal sperm aspiration ,MESA)取得附睾精子用于IVF并获得妊娠,1992年比利时Palermo等首次成功实施卵细胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection ,ICSI)后,各地相继成功开展了ICSI技术,这是男性不育治疗中的重大进展。1993年手术采集梗阻性无精子症患者附睾和睾丸精子用于ICSI治疗获得成功,随后不久发现,ICSI中使用来自非梗阻性无精子症患者睾丸的精子,同样可以使患者成功获得妊娠和生育。外科取精技术与ART的进展,为无精子症患者提供了生育的机会,彻底改变了无精子症治疗的面貌。通过手术方法采集睾丸或附睾精子,成为无精子症患者辅助生殖治疗中的重要步骤。  qZB试管婴儿网

近年来,取精手术方式也取得了长足的进步,采集附睾精子的手术包括MESA和经皮附睾精子抽吸术(percutaneous epididymal sperm aspiration ,PESA,采集睾丸精子的手术包括睾丸精子抽吸术(testicular sperm aspiration ,TESA)、睾丸精子切取术(testicular sperm extraction ,TESE)、显微睾丸精子切取术(microsurgical testicular sperm extraction ,micro-TESE)等。  qZB试管婴儿网

1.2.1 附睾穿刺取精术qZB试管婴儿网

附睾穿刺取精术的手术方式包括MESA PESA两种,术中取得的精子直接用于ICSI常可获得较高的受精率,也可将附睾精子冷冻保存备用。除了MESAPESA之外,接受输精管道重建手术的患者也可于术中采集附睾精子,以备将来可能用 ART  qZB试管婴儿网

附睾穿刺取精术的适应症包括:无法手术复通或复通失败的梗阻性无精子症,睾丸体积正常,血清FSHLHT以及遗传学检查正常,估计生精功能正常或睾丸活检显示正常。  qZB试管婴儿网

附睾穿刺取精术的禁忌症包栝:急性生殖系统炎症或慢性生殖系统炎症急性发作,阴囊皮肤感染未控制者;先天性或获得性附睾缺如;严重遗传学异常的患者。  qZB试管婴儿网

(一)显微附睾精子抽吸术  qZB试管婴儿网

MESA是在手术显微镜下寻找分离附睾管,显微抽吸附睾液的技术。基本步骤包括:在精索阻滞麻醉或硬膜外麻醉下,经阴囊切口暴露附睾,×10×40的手术显微镜下,寻找扩张的附睾管,予以切开或穿刺,吸取附睾液并尽快送检,通常是从附睾尾部向附睾头部逐段探查,直到获得活动精子为止。如果一侧附睾中没有找到活动精子,应探查对侧附睾;双侧均找不到活动精子时改行睾丸取精。对于大多数梗阻性无精子症患者来说,附睾液中往往存在着浓度非常高(大约)的精子,只需要很小的体积就足够用于ICSI或冷冻保存了。  qZB试管婴儿网

MESA的优点是在直视下进行手术,位置准确,有利于获得更多的优质精子,减少附睾液被血细胞污染的机会,并可避免对血管造成不必要的损伤,出血等并发症较少;主要的缺点是需要显微手术设备,对操作人员的技术要求高,手术耗时长。  qZB试管婴儿网

(二)经皮附睾精子抽吸术  qZB试管婴儿网

MESA是以细针经皮肤穿刺附睾头或体部柚出附睾液以获得精子的方法。基本步骤是:在同侧精索阻滞麻醉下,以拇指和食指固定患者的附睾,以连接于注射器的7号蝶形针经皮肤穿刺附睾头部,同时回抽注射器以保持适当的负压,轻轻地前进和后退蝶形针的针头,直到有足够量的附睾液抽出。如果送检后没有附睾液找到精子,可重复穿刺、穿刺对侧附睾或改行睾丸取精。  qZB试管婴儿网

PESA的优点是操作简单、对设备要求低、创伤小;主要的缺点是获得的附睾液体积小,容易被血液污染,有一定的失败率。  qZB试管婴儿网

(三)手术方式的选择  qZB试管婴儿网

PESAMESA各有优缺点:一方面,MESA是在手术显微镜的监视下进行的,医生更容易找到合适的穿刺或切开部位,可减少对附睾组织造成过多的损伤,取精成功率也更高;而另一方面,PESA操作简单易行、不需要显微手术设备和技术、时间花费更短,在门诊就可以完成。因此,工作中可根据本单位的实际情况选择更为合适的手术方式。  qZB试管婴儿网

需要说明的是,对于梗阻性无精子症患者来说,手术取精应被视为输精管道重建手术的备选方案, 如果患者有机会通过手术恢复输精管道的通畅,应首先考虑手术;如果输精管道无法重建或重建手术失败,那么手术取精将是患者的唯一可行的治疗方案。由于梗阻性无精子症患者的睾丸往往具有正常的生精功能,通过取精手术从附睾或睾丸成功获得精子的机会是很高的。关于附睾或睾丸精子的对比,目前尚无定论,一般来说,附睾中的精子数最更多,更为成熟,便于ICSI使用,但也有研究显示在OA梗阻性无精子症患者,无论使用睾丸精子还是与附睾精子,ICSI之后的受精、胚胎发育以及妊娠结局之间似乎并没有明显的差异。  

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