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前言

作者:孙海翔 来源:人民卫生出版社 2015-08-29 17:16:52

核心提示: 人类体外受精技术的发展是建立在动物体外受精程序的基础上的。常规体外受精技术的适应人群的临床指征主要是女性输卵管阻塞或损伤等造成的精子与卵母细胞自然结合的障

      人类体外受精技术的发展是建立在动物体外受精程序的基础上的。常规体外受精技术的适应人群的临床指征主要是女性输卵管阻塞或损伤等造成的精子与卵母细胞自然结合的障碍。常规体外受精技术的完整过程包括:使用促排卵药物刺激卵巢,增加可被收集的成熟卵母细胞的数量;B型超声引导下穿刺取出卵母细胞;精子与卵母细胞在体外共同孵育,获得较高的受精率,胚胎继续培养,获得较好的胚胎发育状况;将挑选的可移植胚胎放置回子宫。随着体外受精技术的发展,体外受精的临床指征也被用于其他原因的不孕。OAJ试管婴儿网

1996年国内首例采用卵细胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection ,ICSI)的试管婴儿诞生之后,ICSI受精技术在国内各生殖中心逐渐广泛应用起来。该技术避开了受精和精子选择所需要的自然步骤如精子透明带结合及精子与卵膜的融合与穿透,对男性因素不孕有明显的治疗效果。随后其应用范围逐渐扩大到包括临界精液质量、常规体外受精的受精失败、不明原因不孕及非男性因素不孕等众多方面。  OAJ试管婴儿网

世界卫生组织关于男性不育的治疗指南中,ICSI指征选择的规定非常严格,需要依次进行精子的密度、形态学分析及活动力的综合评估。和欧洲国家的谨慎相反,在美国选择治疗方案时更加尊重患者的个人意愿,在指征选择上没有特殊限制。在非男性因素方而使用ICSI方式助孕的比例不断增加。我国卫生部文件中对ICSI的适应证有明文规定:严重的少、弱、畸精子症;梗阻性无精子症;生精功能障碍;男性免疫性不育;体外受精- 胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)受精失败;精子无顶体或顶体功能异常。国内各生殖医学中心的ICSI周期比例不一。OAJ试管婴儿网

由于早期补救ICSI技术在南京大学医学院附属 鼓楼医院生殖医学科的成熟应用,因受精失败放弃移植的情况已基本规避,ICSI的适应证被进一步严格控制。ICSI的绝对适应证是无精子症(采用附睾/睾丸精子)、圆头精子症、严重的卵子形态异常。 除此以外的受精方式由实验室结合临床情况决定。对少弱精子症,原则上,前向活动精子达到加精数量与活动力要求则行常规体外受精,不受妊娠史的影响。依据是在该中心对完全受精失败患者的病因分析中发现,原发能不孕症与继发不孕症的比例大抵相当。受精与卵子状态相关行很强。单纯的畸形精子症(非100% 畸形病例)采用体外受精。前次受精失败的需尊重患者的意愿。前一周期受精失败的患者再次治疗时倾向于应用ICSI,ICSI可能改善受精结局,但对临床结局的改善有限。比较典型的病例集中在部分受精失败的患者,再次采用IVF方式后受精率偏低的可能性较大。前次异常受精的采用ICSI方式以分辨多核来源。年龄因素不予考虑。获卵数不予考虑。但获卵极困难患者的珍贵卵子的受精方式需斟酌。不孕时间不予考虑。非男性因素不孕,不建议选择ICSI受精方式。ICSI的适应证严格控制后,ICSI的周期比例明显下降,由实行受精失败早期补救技术前的25% 35% ,下降到15% 25% ,而受精失败尤其完全受精失败的发生率并没有增加。  OAJ试管婴儿网

在卵巢反应不良等疑难患者,获得极少珍贵卵子,其受精方式的选择存在争议。部分学者认为,随着ICSI技术日益成熟、ICSI试剂的改良已尽可能减少对卵子的影响,选择ICSI方式可降低完全受精失败率、最大限度增加可利用胚胎数目、降低周期取消率。由于ICSI技术规避广精卵结合的自然选择过程,作为一种有创性操作,在显微注射过程中可能损伤卵子的细胞骨架或减数分裂中的纺锤体,存在将外源性基因转入卵母细胞内及增加后代发生基因印迹缺陷的风险。随着ICSI受精技术的广泛应用,人们对治疗指征的把握以及潜在的安全风险越来越关注。考虑到ICSI技术本身的潜在风险,在指征的选择上应该倾向于保守和严谨。ICSI技术和自然妊娠相比较减少了自然选择的筛选,引入了不可预测的因素。但在评估ICSI技术的安全性时,应综合考虑其父母本身的缺陷和非技术性的影响因素。在选择合适的对象和采取严格的操作规程的前提下,其结果应该是安全可靠的。  OAJ试管婴儿网

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